股票线上配资网 【论著】高海拔地区重症社区获得性肺炎患者急性肾损伤危险因素分析

作者：史兴亚  张艳艳  次卓嘎  小巴桑  张云桃  崔娜 股票线上配资网

第一作者单位：拉萨市人民医院呼吸与危重症医学科

通信作者：崔娜，首都医科大学附属北京朝阳医院呼吸与危重症医学科 北京市呼吸疾病研究所

引用本文: 史兴亚, 张艳艳, 次卓嘎, 等. 高海拔地区重症社区获得性肺炎患者急性肾损伤危险因素分析[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2025, 48(12): 1144-1152. DOI: 10.3760/cma.j.cn112147-20250312-00138人民医院收治的SCAP患者162例，根据是否出现AKI分为AKI组和非AKI组。比较2组患者的人口统计学、实验室指标及30 d生存状况。采用多因素logistic回归分析SCAP患者AKI的危险因素。采用受试者工作特征（ROC）曲线评价相关危险因素对发生AKI的预测价值。采用Kaplan-Meier法绘制生存曲线。

结果162例SCAP患者中，男性97例、女性65例，年龄73（61，79）岁，藏族156例（96.3%）、汉族4例（2.5%），其他民族2例（1.2%）；74例（45.7%）发生AKI，其中 AKI 1期48例、AKI 2期15例、AKI 3期11例。AKI组患者意识障碍、脓毒性休克及接受有创机械通气治疗的比例高，氧合指数及左心室射血分数（LVEF）低，空腹血糖、尿素氮（BUN）、N末端脑钠肽前体、CURB65评分、PSI评分、APACHE Ⅱ评分、SOFA评分、院内病死率及30 d病死率均高（均P<0.05）。多因素logistic回归分析示脓毒性休克（OR=3.495，95% CI：1.326~9.210，P=0.011）、氧合指数<150 mmHg（OR=5.248，95% CI：2.094~13.156，P<0.001）、BUN>7 mmol/L（OR=7.254，95% CI：2.785~18.893，P<0.001）、白蛋白<30 g/L（OR=3.492，95% CI：1.363~8.950，P=0.009）及LVEF<50%（OR=7.442，95% CI：1.990~27.883，P=0.003）是AKI的独立危险因素。5项指标联合预测AKI的敏感度为76.8%，特异度为85.4%（ROC曲线下面积0.853，95% CI：0.786~0.905，P<0.001）。AKI组患者30d累积生存率降低（P=0.003）。

结论脓毒性休克、氧合指数下降、BUN升高、血清白蛋白下降及LVEF下降是高海拔地区SCAP患者发生AKI的独立危险因素，5项指标联合可有效预测AKI的发生。合并AKI的患者30 d生存率降低。

社区获得性肺炎（community-acquired pneumonia，CAP）是指在院外罹患的感染性肺实质炎症，是常见的呼吸道感染性疾病。尽管过去十年CAP患者30 d院内病死率有所下降［1］，但重症社区获得性肺炎（severe community-acquired pneumonia，SCAP）导致的30 d病死率仍然居高不下，达23%~50%［2, 3］。急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）是SCAP的常见并发症，近50%的SCAP患者出现AKI［4, 5］，并与患者短期病死率增加相关［4，6］。高海拔地区独特的低气压、低氧环境对肾脏功能造成进一步的影响［7］。迫切需要识别其AKI发生的危险因素，以尽早实施肾脏保护策略，从而避免或减少AKI的发生。目前临床多依据48 h内或7 d内血清肌酐水平变化及尿量变化情况诊断AKI［8］。虽然许多新的AKI生物标志物已经在危重患者中进行了测试，并发现部分标志物可在血清肌酐升高之前提示AKI的发生，但尚未将任何标志物纳入常规临床实践［9］。本研究的目的是探讨青藏高原地区SCAP患者AKI的相关危险因素，以期早期识别AKI高危人群，及早采取预防措施，避免或减少AKI的发生。

对象与方法

1. 研究对象及数据收集：本研究为前瞻性观察性队列研究，连续纳入2023年1月至2024年12月拉萨市人民医院收治的SCAP患者。根据患者是否出现AKI分为AKI组和非AKI组。纳入标准：（1）符合SCAP诊断标准；（2）年龄≥18岁的青藏高原地区常住居民；（3）临床资料齐全；（4）抗感染药物的使用均根据肌酐清除率调整剂量。排除标准：（1）妊娠；（2）合并活动性恶性肿瘤、结缔组织病；（3）肾移植术后或基础存在各种原因所致的慢性肾病；（4）应用万古霉素、氨基糖甙类等肾毒性药物及静脉注射含碘造影剂；（5）近1个月内发生急性心肌梗死、脑卒中、重大外伤或接受大手术。

设计标准化病例报告表，从电子病例系统收集患者的基本信息和临床资料（基础病史、暴露史、症状、体征、治疗措施、并发症及30 d生存情况），采集入院24 h内的实验室数据。对于30 d 内好转出院的患者，通过电话随访明确患者30 d生存情况。氧合指数公式=动脉氧分压（partial pressure of arterial oxygen，PaO2）/吸入氧浓度（fraction of inspired oxygen，FiO2）。高海拔地区氧合指数采用以下公式进行校正：PaO2/FiO2×（760/大气压）［10］。体重指数公式=体重（kg）/身高（m）2］。采用CURB65评分、肺炎严重指数评分（pneumonia severity index，PSI）、急性生理学与慢性健康状况评分（acute physiology and chronic health evaluation，APACHE）Ⅱ和序贯器官衰竭评分（sequential organ failure assessment，SOFA）评估疾病严重程度［11, 12］。

本研究通过拉萨市人民医院伦理委员会批准（SYLL2124057），并符合赫尔辛基宣言（1964）及其后来的修正案或类似的伦理标准。所有患者和（或）其法定监护人均签署知情同意书。

2. 诊断标准及定义：SCAP的诊断符合2019美国胸科学会（American thoracic society，ATS）和美国传染病学会（infectious diseases society of America，IDSA）临床实践指南［13］。AKI的诊断及分期参照2020改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）临床实践指南［8］。脓毒性休克依据第三次脓毒症和脓毒性休克国际共识定义［14］。

3. 统计学处理：采用SPSS 23.0及R 4.3.3统计学软件，符合正态分布的计量资料以x¯±s表示，组间比较采用t检验；非正态分布的计量资料以M（Q1，Q3）表示，组间比较采用Mann-Whitney U 检验。计数资料以例数（%）表示，组间比较采用χ²检验或Fisher精确概率检验。对于单因素分析中有统计学意义的指标以及从专业知识角度考虑可能与因变量相关的因素采用多因素logistic回归分析，结果以优势比（odds ratio，OR）和95%置信区间（confidence interval，CI）表示。采用受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线评估相关指标的预测价值。基于预测因子绘制列线图以提高预测模型的实用性。采用多次重复采样的自助法绘制校准曲线以表示观测概率与预测概率之间的关系。在一个校准良好的模型中，预测应该落在45°对角线上。采用Kaplan-Meier法绘制生存曲线。P<0.05为差异有统计学意义。

结果

1. AKI组与非AKI组SCAP患者人口统计学及临床资料比较：研究共纳入162例SCAP患者，符合主要诊断标准66例，符合次要诊断标准96例；入选患者中男性97例，女性65例，年龄73（61，79）岁。162例患者中，藏族156例（96.3%），汉族4例（2.5%），其他民族2例（1.2%）。45.7%（74/162）的患者发生AKI，其中 AKI 1期患者48例，AKI 2期患者15例；AKI 3期患者11例。接受连续肾脏替代治疗的患者7例。

与非AKI组患者相比，AKI组患者出现意识障碍、脓毒性休克及接受有创机械通气治疗的比例高，氧合指数、校正后的氧合指数及左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）低，空腹血糖、尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）、N末端脑钠肽前体、CURB65评分、PSI评分、APACHE II评分、SOFA评分、院内病死率及30 d病死率均高，差异有统计学意义（均P<0.05）。两组患者在年龄、性别、民族、居住地海拔高度、体重指数、吸烟比例、合并症（慢性呼吸系统疾病、高血压病、冠心病、脑血管疾病、糖尿病）、合并新型冠状病毒感染及白细胞计数、血小板计数、血红蛋白水平、红细胞压积、C反应蛋白、心肌肌钙蛋白I、血清白蛋白、血清总胆红素、丙氨酸转氨酶、凝血酶原时间等方面差异均无统计学意义（均P>0.05），见表1。

2. SCAP患者发生AKI的多因素logistic回归分析：以AKI发生为因变量，以年龄（<65岁=0，≥65岁=1）、意识障碍（否=0，是=1）、脓毒性休克（否=0，是=1）、氧合指数（≥150 mmHg=0，<150 mmHg=1）、白细胞计数（≤10×109/L=0，>10×109/L=1）、BUN（≤7 mmol/L=0，>7 mmol/L=1）、空腹血糖（≤7 mmol/L=0，>7 mmol/L=1）、白 蛋 白（≥30 g/L=0，<30 g/L=1）、ALT（≤40 U/L=0，>40 U/L=1）、凝血酶原时间（≤13.0 s=0，>13.0 s=1）、NT-proBNP（≤1500 ng/L=0，>1500 ng/L=1）、LVEF（≥50%=0，<50%=1）为自变量进行二元Logistic回归分析，结果显示脓毒性休克（P=0.011）、氧合指数<150 mmHg（P<0.001）、BUN>7 mmol/L（P<0.001）、白 蛋 白<30 g/L（P=0.009）及LVEF<50%（P=0.003）是高海拔地区SCAP患者发生AKI的独立危险因素，见表2。

3. 联合指标预测SCAP患者发生AKI的ROC曲线：脓毒性休克、氧合指数<150 mmHg、BUN>7 mmol/L、白蛋白<30 g/L及LVEF<50%预测SCAP患者发生AKI的准确性见表3。5项指标联合预测AKI的敏感度为76.8%，特异度为85.4%，曲线下面积（area under curve，AUC）为0.853，95% CI为0.786~0.905，P<0.001；见图1A。5项指标单独预测AKI的ROC曲线见图1B。

注：AKI：急性肾损伤；SCAP：重症社区获得性肺炎；ROC：受试者工作特征

图1 脓毒性休克、氧合指数、尿素氮（BUN）、白蛋白及左心室射血分数（LVEF）联合预测SCAP患者AKI的 ROC曲线（图1A）以及分别预测SCAP患者AKI的 ROC曲线（图1B）

4. 联合指标预测SCAP患者发生AKI的列线图及其校正曲线：列线图更直观地反映了这5个指标与AKI发生的关联，见图2。根据每个变量的值向上画一条垂直线得到对应的积分。将5个变量的积分相加得到总积分。在总积分的基础上向下画一条垂直线，得到AKI的预测概率。校准曲线显示AKI的实际观测值与列线图预测值具有较好的一致性，见图3。

注：AKI：急性肾损伤；SCAP：重症社区获得性肺炎；BUN：尿素氮；LVEF：左心室射血分数

图2  脓毒性休克、氧合指数、尿素氮、白蛋白及LVEF预测SCAP患者AKI的列线图

图3  基于脓毒性休克、氧合指数、尿素氮、白蛋白及左心室射血分数构建的列线图模型的校准曲线

5. SCAP患者的生存曲线：162例SCAP患者中48例（29.5%）在30 d内死亡。非AKI组病死率20.5%（18/88）；AKI组病死率40.5%（30/74），其中AKI 1期患者病死率29.2%（14/74）死亡14例，AKI 2/3期患者病死率61.5%（16/74）。Kaplan-Meier法生存分析示AKI组患者30 d累积生存率低于非AKI组（P=0.003），见图4。

注：AKI：急性肾损伤；SCAP：重症社区获得性肺炎

图4  AKI组与非AKI组SCAP患者30 d生存曲线（Kaplan-Meier法）

讨论

本研究显示高海拔地区SCAP患者AKI的发生率高达45.7%。脓毒性休克、氧合指数下降、BUN水平升高、白蛋白水平降低及LVEF下降是AKI发生的独立危险因素，5项指标联合可有效预测AKI的发生。合并AKI的患者30 d 累积生存率明显降低。

肾脏是人体重要的排泄和调节器官，其血流量丰富（占心输出量的25%），但对血流的代谢调节有限，导致其对缺氧的易感性强［15］。同时，肾脏中90%以上的腺苷三磷酸通过有氧机制产生［15］，肾小管的重吸收、分泌和调节等功能决定了肾脏对氧的需求巨大［16］。因此，氧供需之间微妙平衡的任何破坏都会增加AKI的风险。

本研究在平均海拔3650 m的高海拔环境开展，约50%的患者存在PAH（平均PASP为48 mmHg），且整体血红蛋白水平显著升高（均值146 g/L），反映了慢性缺氧导致的肺血管重构和代偿性红细胞增多［17, 18］。虽然AKI组与非AKI组的PAH比例、PASP水平、血红蛋白水平的差异均无统计学意义，但这些指标共同构成了高原缺氧的系统性病理背景：PAH增加右心室后负荷，降低肾脏灌注代偿能力［19］；红细胞增多导致血液高粘滞，促进肾髓质微循环障碍；二者协同加重组织缺氧。长期高原缺氧使得肾小管线粒体功能处于代偿边缘［20］，SCAP时严重炎症反应及缺氧的进一步加重破坏机体氧平衡状态，显著增加AKI风险。脓毒性休克状态下，肿瘤坏死因子α、白细胞介素6等炎症介质大量释放，影响肾脏微循环及肾小管功能［21, 22, 23］，导致缺血缺氧和功能障碍。有效循环容量不足是AKI的重要危险因素。休克相关的血流动学不稳定、低血压导致肾脏灌注减少，引起肾小球滤过率下降；同时，在低灌注时，肾脏外髓质毛细血管网络血流受阻，加重肾小管缺血［24, 25］。此外，各种原因导致的缺氧也是AKI的明确危险因素［26, 27, 28］。肺损伤导致严重低氧血症是SCAP的核心特征，通常用氧合指数来评估其严重程度。高原低氧环境会进一步降低患者氧合指数，加剧全身组织（包括肾脏）缺氧，从而增加AKI风险［7，29］。高原慢性缺氧所伴随的心功能储备下降（如右心室肥厚）及血液高粘滞状态进一步削弱了肾脏对急性打击的适应能力［17］。因此，重症肺炎、脓毒性休克情况下，炎症损伤、灌注不足及氧供下降共同导致肾脏氧供需失衡，进而诱发AKI。本研究中，脓毒性休克与氧合指数下降是高海拔地区SCAP患者发生AKI的独立危险因素。积极的抗感染、抗炎、循环及呼吸支持治疗，减轻炎症反应、改善肾脏灌注及氧供应有利于预防或降低AKI的发生［29, 30, 31, 32］。

BUN是评估肾小球滤过功能的重要指标，肾小球滤过功能受损时，血清BUN水平升高。同时BUN也反应机体的氮平衡状态。严重感染导致机体分解代谢增加，尿素生成增多，BUN水平升高。SCAP情况下，BUN水平的升高不仅反应了肾脏功能的受损，同时与肺炎严重程度及院内死亡风险增加有关［33, 34］。与既往文献报道一致，本研究中BUN水平升高是高海拔地区SCAP患者发生AKI的独立危险因素。

白蛋白是维持血浆胶体渗透压的主要成分。感染及危重症状态下，其合成减少、分解加快、消耗增多，致血清水平下降。既往的荟萃分析显示血清白蛋白降低是危重症患者AKI发生及AKI相关死亡的独立预测因子［35］。Chen等［36］研究也发现低蛋白血症是CAP患者发生AKI的独立危险因素。与以上文献相似，本研究中血清白蛋白水平降低是高海拔地区SCAP患者发生AKI的独立危险因素。其机制可能与血浆渗透压下降、有效血容量不足及肾脏灌注降低有关［24, 25］。此外，AKI发生后白蛋白经尿液丢失，可能进一步加剧低白蛋白血症，形成恶性循环。

心肾功能障碍存在复杂的交互作用［37, 38］。LVEF是评估心脏功能的重要指标，反映了左心室在收缩时将血液泵出心脏的效率。大量研究表明LVEF水平下降是心脏疾病、各类手术及危重症患者发生AKI的独立危险因素［39, 40, 41, 42, 43］。与以上报道相似，本研究中，LVEF<50%是高海拔地区SCAP患者AKI的独立危险因素。其机制可能与心输出量及动脉压下降致肾灌注不足有关，同时体循环静脉压升高也会阻碍肾脏血液回流，加剧肾功能损伤［24, 25］。高原患者需尤需关注右心-左心协同障碍：慢性肺动脉高压增加右心室后负荷，通过心室相互作用限制左心室充盈，共同导致心输出量下降［44］，进而促进AKI发生。

进一步的ROC曲线显示脓毒性休克、氧合指数、BUN、白蛋白及LVEF联合用以预测AKI的敏感度及特异度分别高达76.8%及85.4%。列线图更直观地量化了这5个指标与AKI的关联。这些指标较全面地反映了机体的循环、氧合、感染、代谢及心功能状态对肾脏的影响，在临床诊治过程中可随时获得并能有效的预测SCAP患者AKI的发生。

研究发现，尽管所有患者均符合ATS/IDSA的SCAP诊断标准，但其CURB 65评分与PSI评分的中位数（分别为2分和103分）显示有相当比例患者未达到传统的高危阈值。这一差异反映了评分工具设计维度的差异，且在高海拔特殊环境下被进一步放大。SCAP诊断标准作为一个定性工具，旨在通过急性生理与器官功能紊乱（如严重低氧血症、多肺叶浸润、脓毒性休克等）来即时识别需ICU救治的患者；而CURB 65评分及PSI评分作为预后预测工具，基于平原人群建立以预测患者30 d死亡风险，其权重高度倾向于年龄与合并症等长期因素［13］。本研究中，多达114例患者存在经海拔校正的氧合指数<250 mmHg，104例存在多肺叶浸润，这些直接反映肺损伤严重程度的关键指标在传统评分中或被忽略、或权重不足。此外，部分患者（16.7%）在住院期间病情进展至SCAP，其入院初期的低评分无法体现恶化后的严重状态；而排除恶性肿瘤患者的研究设计，也一定程度上降低了整体队列PSI评分。这一切表明，在高海拔地区，单纯依赖传统评分可能会低估以急性严重呼吸衰竭和炎症反应为突出表现、但相对年轻且合并症少的重症患者［13，45］。本队列AKI发生率仍高达45.7%，强烈提示临床医生在此环境下，对评分不高但肺部病变严重（尤其是严重低氧与广泛肺炎）的患者同样给予高度关注［20］，以免延误干预。

AKI的发生对SCAP患者临床结局影响大，合并AKI的患者30 d累积生存率明显下降。早期发现AKI的危险因素并采取相应预防措施对改善高海拔地区SCAP患者预后意义重大。

本研究提示对于高海拔地区SCAP患者，建议在临床治疗中密切监测炎症指标及循环状态，给予积极合理的抗感染治疗及循环支持治疗；密切监测氧合状况，给予有效的呼吸支持治疗，维持氧合指数150 mmHg以上；密切监测BUN及白蛋白水平，纠正氮质血症及低蛋白血症；监测患者心功能状况并给予积极抗心衰治疗。这些措施对于减少SCAP患者AKI的发生并降低AKI相关死亡有重要意义。

综上所述，本研究首次评估了脓毒性休克、氧合指数、BUN水平、白蛋白水平及LVEF对高海拔地区SCAP患者AKI的预测价值，为临床实践工作提供了一个可能的简单有效的预测AKI的新方法。指导临床医师及早实施肾脏保护策略，减少AKI的发生及其相关死亡。该研究也存在一定的不足，这是一项单中心观察性研究，样本量较少，可能导致结果存在一定程度的偏倚，尚需进一步前瞻性、大样本调查来验证该方法在临床实践中的可行性。

参考文献（略）

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